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这起2400万保险拒赔案,审了3年,终于查出背后真相!

2020-04-27 2 分享到:

前段时间,这宗案子终于尘埃落定,法院最终判决溺亡男子是自杀,支持保险公司拒赔。

今天,我就来给大家回顾整个案件,看看对普通消费者有怎样的启示。

主要内容包括:

1)保险业惊天巨案,疑点重重

2)多次审理终判拒赔,为什么?

3)避免理赔纠纷,你要知道这些!

一、2400 万拒赔案,扑朔迷离

这起案件非常复杂,一起来看看案件经过。

2015 年 9 月至 11 月间,甘肃的一位火锅店老板王某,给自己投保多份巨额保险,受益人为妻子焦某。

其中,他在 A 保险公司投保的 3 份保险,若因自驾车意外身故,最高赔付 2400 万元。

这起2400万保险拒赔案,审了3年,终于查出背后真相!

投保几个月后,一场惊天骇浪拉开了序幕。我整理出主要时间线:

出险报案:2016 年 3 月,王某自驾坠入水库溺亡。两天后,妻子焦某向保险公司申请理赔。

拒赔起诉:2016 年 4 月,保险公司拒赔。焦某于 2016 年 7 月向市中院起诉保险公司。

事故认定:2016 年 5 月,公安机关调查认定非交通事故,并出具《不予处理决定书》。

一审败诉:2017 年 11 月,市中院判决焦某败诉,后被省高院发回重审。

重审败诉:2018 年 8 月再次开庭重审,仍判决焦某败诉。焦某再次上诉至省高院。

二审败诉:2019 年 8 月,省高院二审终审,仍判决焦某败诉,驳回全部诉讼请求。

耗时三年的多次审理,原告焦某最终没能获赔。并且,在审理期间还发生了不少奇葩事:

比如,死者王某的两份血液酒驾鉴定,竟是截然不同的结果;一审期间,法院收到省保险行业协会的 “神奇” 函件;一审法官被发现是保险公司员工配偶,被高院发回重审。。。

尽管案件扑朔迷离,但争议的主要焦点之一是:王某身故是否为自杀?这要从王某买的保险说起:

2100 万意外险:意外险保障的是非自发、外来的突发事件。自杀不属于意外,若认定为自杀,保险不赔。

300 万寿险:《 保险法 》第 44 条规定:如果被保人在保险合同生效 2 年内自杀,保险公司不承担理赔责任。王某投保 4 个月后即出险,若为自杀,保险不赔。

于是,焦某与保险公司就这一点各执一词,双方都递交大量证据。

人死不能复生,且自杀常具有较高的隐蔽性,而省高院最终认定王某是自杀,依据是什么?

这起2400万保险拒赔案,审了3年,终于查出背后真相!

二、盖棺定论:“ 高度盖然性 ” 规则

当双方的证据都只是推断,并不能直接证明时,法院判决可运用 “高度盖然性” 规则 。这一法律条文,出自 《 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定 》第 73 条。

高度盖然性,指最有可能的案发情况。它是一种猜测,当没有足够的证据去判断时( 比如本案是否自杀 ),不得不采用的方法。

来看看在终审中,省高院是根据哪些重要依据,来运用这项规则的。主要包括王某的 5 点行为异常:

1、集中大量投保

2015 年 9 月至 11 月间,这对夫妻除了在保险公司投保 2400 万,还在其他多家公司投保高额保险,且都以王某身故为理赔条件。

2、投保后事故

2015 年 11 月 30 日,投保不足一个月时,王某发生单方交通事故,且未向公安机关报案。

虽然伤势较重,他却未作全面检查,且在未治愈的情况下,仅住院 7 天便出院,又于半个月后再次住院治疗,不合常理。

3、不遵从医嘱

王某二次出院后,医嘱明确要求卧床休息至 3 月 3 日后,才能在严格佩戴防护支具的条件下,下地活动锻炼,但王某却于 3 月 13 日租车并长途驾驶。

4、GPS 轨迹

从车载 GPS 轨迹看,王某驾驶的车辆,曾在事故地点徘徊往返 6 次,行为可疑。

5、生前大量负债

王某出险前,生意上已经大量负债。在这种情况下,他却先后购买多份大额且以身故为赔付条件的保险,不符合正常购买行为。

所以,法院结合这些证据,以及一审时公安局出具的事故认定书,判断王某自杀的可能性极大,符合 “高度盖然性” 标准,支持保险公司拒赔。

至此,这起天价拒赔案尘埃落定,结局令人唏嘘,而王某的死亡,也终将是个谜。

但我们可以看到,法院的审理并非只是简单认定,而是从多方面审慎的综合推断。

三、千万拒赔案,有哪些启示?

当 “千万保额” 和 “拒赔” 这样的敏感词叠加,注定引爆舆论。一时间 “保险就是骗人的” 见诸于媒体。事实真是这样的吗?

我在过去三年里,对各年度的保险理赔年报 做过分析:目前保险获赔率平均在 97% 以上,有些甚至高达 99%。

所以,保险拒赔,是小概率事件,大家不必担忧。那么,怎样避免小概率拒赔发生?我结合这个案例,给大家谈谈几点启示:

1、保险免责要明确

保险免责,指的是哪些情况不赔,都列在保险条款中。

在这个案例中,保险公司提出的拒赔理由,也不外乎这几点:

自杀:怀疑被保人自杀,2年内自杀,寿险不赔;

酒驾:对被保人血液进行酒驾检测,如认定酒驾,则不赔;

车辆属性:事故车辆是被保人租的营运车辆,不符合所购交通意外险的理赔条件。

这些都属于保险的免责内容,保险公司提出拒赔是合理的。所以,大家要了解清楚,自己买的保险哪些不赔。

这起2400万保险拒赔案,审了3年,终于查出背后真相!

2、如实告知要做好

我常提到要做好如实告知,其实除了最常见的 “健康告知” 以外,投保时还有问题涉及 “ 财务告知 ”。

以保险公司提出的拒赔理由为例,认为 王某投保时没有做好如实告知,对以下情况作了隐瞒:

收入状况:填写的家庭年收入数额,在各家保险公司间有很大差异;

负债情况:投保前借款达 600 万,未在投保时告知;

投保情况:故意隐瞒在其他保险公司的投保情况。

虽然我认为,保险公司在这一点上有所失职,因为没有做好对高额保单的投保前调查。

但是,这仍然不影响我们的思考:为了避免理赔纠纷,对于投保时问到的各种问题,都要如实告知。

并且,如果投保高额保单,保险公司有调查的义务,我们要了解并配合。

3、恶意骗保难得逞

本案还有一个细节:因怀疑骗保动机,在一审期间曾停止审理,转为刑事侦查。

虽然警方经过大半年的调查,无法证实当事人骗保,但不难得出推论:如果坐实保险诈骗罪,将是严重的刑事犯罪,就更别提保险获赔了。

关于保险骗保,我也写过一些文章,请大家千万不要以身试法。

四、保险出险了,该怎么做?

接下来简单谈谈,如果出险了怎么办?其实,你只要尽快报案,按要求提交理赔资料,等待审核就好。

《 保险法 》第 23 条规定,保险公司应在 30 日内作出理赔决定。理赔通过后,10 日内就会安排打款。

万一被保险公司拒赔,也不意味着只能无条件接受,我们可以尝试以下途径:

协商:《 保险法 》第 24 条规定,保险公司拒赔需说明理由。如消费者有争议,可提出申诉、协商;

投诉:如协商未果,可以向银保监会投诉;

仲裁:仲裁会邀请保险专家来处理纠纷,一般能得到公正合理的解决;

诉讼:如果双方对理赔有严重分歧,那就只能通过法院诉讼来判定。

总之,理赔是严格按照保险条款、法律来进行的,大家不需要担心。如果对理赔有异议,也可以依法维权。

五、写在最后

关于这个案例,我在网上看到不少议论。有人说,如果王某熬过 2 年再自杀,寿险也能赔;甚至有些保险,醉驾身故也能赔。

我不否认这些说法,但仍希望大家不要抱有不切实际的想法,日常行为要合法合规。毕竟,买保险是为了抵御风险,而不是冒险。

保险不是儿戏,需要谨慎对待!

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叶** 2019-09-13

国寿分红型分红怎么分2007投的分红型一直不知怎样分红多少钱

那要看您当时买的险种,还要看当时的年化利率才可计算出来的。  2019-09-22
咖** 2019-08-21

刚出来工作,有必要买保险吗?原本没想过要买商业保险的,但最近身边的朋友去了做保险运营,听了他们讲蛮多保险的东西,自己也有点心动了,用小钱撬动大钱买份保障,但是我才刚毕业没多久,工资也没有很多,不知道现在要不要买保险?还是说过多几年有钱了再买?

第一建议你不要买保险的人,你可以问下他如果真的有什么事情发生了他能给你几十万吗?如果能可以不买,如果不能就自己买第二你刚毕业不久,下要看别人买什么你也买什么第三买保险从意外重大疾病养老这三方面入手,你听人说越年轻买越划算,就是说重大疾病这块,因为年轻买费率使宜,上年纪疾病概率大,费率就高,花钱就多,所以年轻买便宜一些,保险不会让你变富,但可以防止你变穷。  2019-09-15
徐** 2019-07-16

3岁孩子上什么保险好?我想给3岁孩子上份保险,想问下买什么保险好,希望专业人士热心解答一下,或加v推荐一下

少儿保险建议先完善保障型的尤其是意外和疾病医疗,再是储蓄型的教育险最佳的投保方式是用组合的形式投保既有保障又能完成未来的教育金。  2019-09-15

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这位客户是出外展业认识的,当时他说有平安保险代理人在跟他的车险单的,后来可能觉得麻烦或是其它原因一直无跟进,然后我就加了他...

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